Varikosel Belirtileri ve Tedavisi

Varikosel, kısırlık sorunuyla doktora başvuranların yaklaşık %30-40’ında rastlanan, testislerdeki kanı boşaltan toplardamarların varisleşmesidir. Varikosel, testis toplardamarlarının bacaklardaki varis tarzı genişlemesine klinikte verilen isimdir. Testis ısısının bozulması, kirli kan içindeki toksik maddelerin testiste birikmesi ve testis kan akımını bozması ile testis fonksiyonlarını etkiler ve sperm ve testosteron üretimini bozar.

Varikosel belirtileri nelerdir?

Varikosel belirtileri, hastalığın tanısı ve tedavisi için oldukça önemlidir. Varikosel testis üzerinde;

• Şişlik
• Kabarıklık
• Testiste ağrı şeklinde kendini gösterir.

Damarlardaki genişleme, bir süre sonra dışarıdan görülecek kadar belirginleşip bacaklarda görülen varis benzeri bir şekil alabilir. Varikosel belirtileri arasında testislerde şişliğin yanı sıra terleme ve sıcaklık hissi de görülür. Varikosel belirtilerinden biri olan testislerin küçülmesi nadir de olsa bazı hastalarda görülebilir.

Varikosel ağrısı nasıldır?

 testiste olan rahatsız edici künt nitelikte kendi belli eden bir ağrıdır. Bu ağrı genelde kasık bölgesinde ve testiste hissedilebildiği gibi zaman zaman bacağa doğru da yayılabilir. Varikosel ağrıları ağrı kesicilerle geçebilir. Yaşanan ağrı farklı rahatsızlıklarla karıştırılabilir. Testis ağrısı nedeniyle başvuran bir hastada varikoseli varlığının yanında;

• Fıtık
• İdrar yolu veya mesaneye düşmüş ürener sistem taşları (böbrek taşları)
• Orşit yani testis enfeksiyonu
• Testis damarsal yapısının kendi etrafında dönerek kanlanmaya neden olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Bu tür rahatsızlıkların yarattığı ağrılar varikosel ağrılarıyla karıştırılabilir. Kişinin idrar çıkarmada şikayetinin olup olmadığı, testiste olan şişliğin artıp artmadığı, ağrının ani başlayıp başlamadığı gibi bir takım sorgulamaların yapılması ve laboratuvar yöntemleri ayırıcı tanıyı sağlayabilmektedir. Yaşanan her ağrı varikosel olmak zorunda değildir. Ağrı uzun süre ayakta durmak, yol yürümek, egzersiz, cinsel aktivite sonrası daha belirgin olarak hissedilebilir.

Varikoselde testis görüntüsü nasıl olur?

Varikosel testiste herhangi bir değişiklik yapmamaktadır. Ancak ileri evde varikosel hastalarında, aynı bacaklardaki varis gibi testislerde damarlar yüzeysel olarak görülür hale gelir. Varisleşmiş genişlemiş damarlar cilt üzerinden ele gelir ve görüntü verir.

Varikosel neden olur?

Varikoselin nedeni belli değildir. Toplumda çocuk sahibi olan bireylerde yetişkin yaşlarda bile %15-20 oranında görülmektedir. Kısırlık nedeniyle başvuran erkeklerde ise yüzde % 30-40 oranında izlenmektedir. İkincil infertilite yani daha önce çocuk sahibi olup tekrar çocuk istemi ile başvuranlarda ise bu oran % 60’a kadar çıkabilmektedir. Varikosel % 90 sol tarafta görülürken % 8-9 oranında iki taraflı (bilateral) olarak izlenir. Sadece sağ tarafta görülmesi oranı ise % 1-2 oranındadır. Varikoselin daha çok sol tarafta görülmesi bir takım anatomik faktörlere bağlıdır.

• Sol taraftaki testisinin sağ taraftakine göre bir miktar daha aşağıda olması
• Testisin sol tarafındaki toplardamarın sağ tarafa göre daha uzun seyretmesi.
• Sol taraf testis toplardamarın karın içerisindeki diğer komşu organlarla anatomik ilişkisi.
• Sol taraf testis damarının boşalma şeklinin anatomik yapısı gibi özelliklerden varikoselin daha çok sol tarafta görülme nedenleri arasındadır.

Varikosel daha çok kimlerde görülür?

Varikoselin ortaya çıkma nedeni bilinmemektedir. Ancak, bazı risk grupları bulunur: 

• Daha çok şişman kişiler
• Karın içi basıncını arttıran yüksek ağırlıklı spor yapan kişiler
• Kronik astımı ve kronik öksürük nöbetleri geçirenle
• Karın içi basıncı arttıran kronik kabızlık yaşayanlar
• Varis hastalığında olduğu gibi meslek hastalığı olarak değerlendirebilir. Ayakta kalmayı gerektiren öğretmen, polis gibi meslek gruplarında daha sık yaşanmaktadır.

Toplardamar hastalığı olduğu için bacaklarda varisi olan kişilerde varikosel sık olarak görülür. Bu durumun tersi olarak varikoseli olan kişilerde varis rahatsızlığı da sık görülebilmektedir. İki hastalıkta toplardamarlara bağlı olduğu için bu damarlardaki kapakların yetersizlikleri kanın iletimindeki sorunlar gibi faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Varikosele iyi gelen besinler var mıdır?

Beslenmenin varikosel oluşumuyla ya da tedavisiyle ilgisi bulunmamaktadır. Sadece kronik kabızlığı olan kişiler bu gurupta değerlendirebilir. Kabızlığı çözücü lifli veya zeytinyağlı beslenme dolaylı olarak dolaylı yoldan fayda sağlayabilir.

Varikosel nasıl anlaşılır?

Dikkatli kişiler kendi kendini muayene ederken testis üzerindeki düzensizlik, şişlik veya ağrıdan varikoseli belirleyebilir. Varikosel daha çok kısırlık şikayetiyle yapılan başvurularda doktor muayenesi sırasında ortaya çıkar. Ayrıca; uzun süre ayakta kalma, spor ya da cinsel aktivite gibi efor gerektiren durumların ardından yaşanan ağrılar varikosele işaret edebilir.

Varikosel kısırlığa neden olur mu?

Varikosel tedavi edilebilir kısırlık nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır. Varikosel erkek kısırlığına neden oluyorsa bu durumda ameliyat kararı verilebilir. Ancak her varikoselin kısırlık nedeni olmadığı ve ameliyattan sonra her hastada sperm değerlerinde düzelme olmayabileceği dikkate alınmalıdır.

Varikosel sertleşmeye engel midir?

Testisin iki temel fonksiyonu bulunmaktadır. Varikosel, sperm ve hormon üreten testisin fonksiyonlarında bozukluk yaratabilmektedir. Kronikleşmiş varikosel ileri dönemlerde testis boyutlarında küçülmeye neden olarak sperm üretimi yanında ve testosteron adı verilen erkeklik hormonun üretilmesinde azalmaya da neden olabilmektedir. Kronikleşmiş varikosel tedavi edilmezse testosteron düşüklüğü ile birlikte ereksiyon ve cinsel istek kaybına neden olabilir.

Varikosel muayenesi nasıl olur?

Varikosel muayenesi, genital muayenenin bir parçası olarak yapılmaktadır. Hasta 21 -22 derecelik oda ısısında ayakta pozisyonda muayene edilmelidir. Hasta ayakta ve dik olarak dururken testisler ve genital bölge gözlemlenir. Hasta, hem normal pozisyonda hem de ıkınma manevraları yaptırılarak göz ve elle kontrol edilir. Normal ve ıkınma manevraları ile damarsal yapıda genişleme olup olmadığı belirlenmelidir. Bu işlemlerle varikoselin varlığı klinik olarak konulur. Tanıda altın standart doktor muayenesidir. Bununla birlikte klinik tanıyı desteklemek, varikoselin derecesini belirlemek ve ameliyat kararı için Skrotal Doppler ultrasonografi çekimi yapılır.

Varikoselin dereceleri nelerdir?  

Klinik ortamda yapılan muayeneye göre varikosel 3 evre olarak değerlendirilmektedir.

1. Derece (Grade 1) : Ayakta muayene olan hastada herhangi bir belirti olmayıp, ıkındırıldığı zaman elle varikoselin tespit edildiği durumdur.
2. Derece (Grade 2 ) : Ayakta gözle hafif derecede varikosel görülmektedir. Ikındırma manevrası sonucu elle belirgin olarak damarların görülür hale geldiği durumdur.
3. Derece (Grade 3) : Ayakta muayene olan hasta hiç ıkındırılmadan damarların görülür halde olduğu, ıkındırma manevrası sonunda bu görüntünün daha da belirgin hale geldiği durumdur.  

Varikosel teşhisi koyulduktan sonra neler yapılması gerekir?

Varikosel tanısının ardından ilk olarak testis boyutları arasında bir fark olup olmadığı ve testisin kıvamına bakılmalıdır. Sperm parametrelerinin değerlendirildiği semen analizinin yapılması tedavide belirleyici olmaktadır. Hastanın sperm parametrelerinde bir sorun yoksa ameliyat edilip edilmemesi tartışmalıdır. Bu tür hastalara sperm parametrelerini bozabilecek;

• Beslenme alışkanlığı
• Sigara ve alkol kullanımı
• Toksik maddelere maruz kalma

Sperm parametrelerini ve spermin bulunduğu ortamı düzeltici antioksidan ilaçlar ve beslenme yöntemlerini önerilebilmektedir.

Hangi derece varikosel ameliyat gerektirir?

Varikosel derecesine bakarak ameliyat kararı vermek doğru bir yaklaşım değildir. Bazı olgularda 1. Derece varikosel dahi ameliyat edilebilirken, bazı olgularda 3 derece varikosel için ameliyat kararır verilmeyebilmektedir. Ameliyat kararır hastaya göre değişen bir durumdur.  

 Varikosel tedavisi nasıl yapılır?

Varikosel teşhisi koyulan ancak infertilite problemi olmayan ya da sperm parametrelerindeki bozulma sınırda olan hasta grubunda destek tedaviler önerilebilir.  Çok şiddetli sperm kaybı yaşamamış, sperm hareketinin tamamen kaybolmadığı ve sperm şekil bozukluğu minimum seviyede olan hastalar için antioksidan ajanlar verilebilir. Ancak varikosel teşhisi konulmuş ve sperm parametreleri bozuk, kısırlık yaşayan hastalarda ameliyat önerilebilir. Bu tür hastalarda rahatsızlığın giderilmesi için egzersiz, beslenme düzenini ve yaşam tarzındaki değişikliklerin herhangi bir yararı bulunmamaktadır. 

Hangi hastalar için varikosel ameliyatı kararı verilir?

Varikosel ameliyatına karar verebilmek için muayenede varikosel varlığının ortaya konulması ve hastada kısırlık sorununu olması gereklidir. Bu durum tespit edilen hastalarda aşağıdaki kriterlerin de desteği ile ameliyat kararı verilebilir:

• Testis boyutlarında küçülme, testis kıvamında yumuşama olması
• Doppler Ultrasonografi ile damar genişlemesinin 3 mm. Üzerinde olması.
• Doppler incelemede kan geri kaçışının belirlenmesi
• Semen analizinde sperm parametrelerinin bozul olması

Bunun yanında varikoseli olmasına rağmen daha önce yarımcı üreme yöntemi uygulanan ancak başarısız olan hastalarda bu başarısızlık sperm faktörüne bağlı olarak ortaya çıktığı biliniyorsa yeni bir uygulama öncesinde risk faktörü olarak varikoselin tedavisi önerilebilir. Sadece testis ağrısı yaşayan kişilerde ameliyat kararı verilmesi doğru değildir.

Varikosel ameliyatı nasıl yapılır?

Varikosel ameliyatı mikrocerrahi yöntemle yapılmaktadır. Kasık bölgesinde 2 cm.’lik bir kesiden girilerek testis damarlarına ulaşılır. Mikroskop altında genişlemiş toplardamarlar diğer damarlardan ayrılarak bağlanır.

Varikosel ameliyatı ne kadar sürer?

Varikosel ameliyatı mikrocerrahi yöntemlerle yapıldığı için o bölgede bulunan tüm damarların bağlanması gerekir. Ameliyatın tek taraflı ya da çift taraflı olması ve bağlanan damar sayısı ile ilişkili olarak süre 1-2,5 saat arasında değişebilmektedir.

Varikosel ameliyatının riskleri var mıdır?

Varikosel ameliyatı mikrocerrahi yöntemle yapıldığı için komplikasyon oranı son derece azdır. En önemli risk testis atardamarının bağlanması ve buna bağlı ameliyat sonrası testis küçülmesi ve kanlanmasının bozulmasıdır. Ancak ameliyat mikrocerrahi yöntemle gerçekleştirildiği için atardamar ve toplardamar ayrımı çok net yapılabilmektedir. Bu tür bir komplikasyon yaşanma ihtimali günümüzde son derece düşüktür. Hidrosel yani testis etrafında sıvı toplanması olasılığı da son derece azalmıştır. Bunun dışında bütün ameliyatlarda yaşanabilecek ameliyat sonrası enfeksiyon gelişimi, kanama oluşumu gibi riskler göz ardı edilmemelidir. Sterilizasyona dikkat edilmesi ve kanama kontrolünün yapılması gibi önlemlerle, yaşanabilecek sorunlar minimuma indirilmektedir.

 Varikoselin farklı tedavi yöntemleri var mıdır?

Varikoselin farklı cerrahi ve radyolojik yöntemlerle tedavisi yapılmaktadır. Varikosel embolizasyonu; Kasıktan girişimsel radyoloji yöntemleriyle girilerek, genişlemiş damarların içerisine tıkayıcı madde enjeksiyonu yapılabilir. Ancak bu yöntemde, tıkayıcı maddenin mobilize olması yani başka yerlere gitmesi, maddenin zaman içinde etkinliğinin kaybolması, ağrı ve alerjik reaksiyon gibi yan etikler yaşanabilmektedir. Bu tedavi yaklaşımı uluslararası kılavuzlarda çok fazla önerilmemektedir. Mikrocerrahi haricinde de başvurulan cerrahi yöntemler bulunmaktadır.  Kasık bölgesinden, yüksek kasık bölgesinden ya da laparoskopik yaklaşımlar vardır. Ancak alt kasık bölgesinden mikroskop altında yapılan ameliyat altın standart olarak kabul edilmektedir.

Varikosel tekrarlar mı?

Varikoselin farklı tedavi yöntemleri vardır ancak mikrocerrahi yöntemiyle yapılan ameliyatlarda nüks etme ihtimali neredeyse sıfıra yakındır.

Varikoselin iyileşme süresi ne kadardır?

Mikrocerrahi yöntemiyle yapılan ameliyatın ardından hasta 2-3 gün içinde normal aktivitesine 1 hafta 10 gün içerisinde ise rutin iş hayatına dönebilmektedir. Ağır efor gerektiren, egzersiz gibi aktivitelerin gerçekleştirilmesi ise 4-6 haftayı bulabilir.

Varikosel ameliyatı sonrası spermler ne zaman düzelir?

Varikosel ameliyatının sperm üzerindeki etkisini değerlendirmek için sperm yapım süresi göz önüne alınmalıdır. Testiste ana germ hücresinden olgun sperm yapımına kadar geçen süre ortalama 90 gün olarak kabul edilir. Bu yüzden ameliyattan sonra 3 ayda bir sperm parametrelerini kontrol edilir. Varikosel sonrası sperm üretimi bakımından en iyi iyileşme 6. ayda ortaya çıkmaktadır. 6. ayda sperm parametrelerinde düzelme varsa artışın daha belirgin hale geldiği 9. ve 12. aylar beklenmelidir. Ancak,  ameliyattan 6 ay sonra sperm parametrelerinde bir değişiklik yoksa hastada ameliyata bağlı ek bir iyileşme beklenmemelidir. Hastayı diğer tedavi alternatiflerine yönlendirmek gerekir. Ameliyattan sonra %60-70 oranında hastanın sperm parametrelerinde düzelme görülür. % 30 - 40 oranında hastada her hangi bir düzelme görülmezken %1’den daha az hastada varikosel ameliyatından sonra daha kötüye gidiş izlenebilir. Çok nadir görülen bu durum daha çok çift taraflı varikosel yaşayan hastalarda meydana gelmektedir.

Ameliyat sonrası hastaların dikkat etmesi gereken durumlar nelerdir?

Varikosel ameliyatı sonrası erken dönemde doktor önerisine uyarak sportif aktivite, ağır egzersiz gerektiren işler ve cinsel aktiviteden uzak durmak gerekir. Cinsel aktivite için 15-20 günlük bir süreç, efor gerektiren spor ve diğer egzersizler için de 4-6 hafta uzak beklenmesi uygundur. Bunların dışında doktorun tavsiye edeceği tedavi yöntemlerine uymak gerekir.

Ameliyat sonrası yumurtalıkta ağrı yaşanır mı?

Cerrahi bir girişim olan varikosel ameliyatında özelikle testis bölgesindeki sinirsel dokuların zedelenmesine bağlı olarak bir miktar nevralji tarzında ağrı olabilir. Bunun yanında sadece testis ağrısı şikayeti yaşayan hastaların ameliyat edilmesi doğru bir yaklaşım değildir. Bu tür hastalarda ağrının altında yatan çok fazla neden bulunabilmektedir. Bu tür hastalarda ameliyat sonrası da ağrı devam etmektedir. Başarısız ameliyatın en önemli nedeni kısırlık problemi olmadığı buna karşın tek başına ağrı yaşayan hastalardır.

Varikosel ameliyatı sonrası şişlik yaşanır mı?

Ameliyat sonrası testis bağ dokusunun serbestleşmesine bağlı ameliyat edilen tarafta testis sarkması normal karşılanabilir. Ancak şişlik, testis etrafında normal olan sıvının artması yani Hidrosel gelişmesidir. Mikrocerrahi yöntemi dışında uygulanan yöntemlerde daha fazla yaşanan bir durumdur. Mikrocerrahi yöntemle yapılan ameliyatlarda% 1‘den az oranda görülen bir sorundur. Lenfatik damarlar net olarak ortaya konulduğu ve bağlanma ya da yakılma gibi işlemler yapılmadığı için lenfatik dolaşım etkilenmemekte dolayısıyla ameliyat sonrası testis etrafında sıvı toplanması, şişlik oluşmamaktadır.

Varikosel ameliyatı olanların çocuğu olur mu?

Ameliyat sonra hastaların % 60-70’inde sperm parametresinde düzelme olur. Eğer 6. ayda sperm parametrelerinde bir iyileşme yoksa, hastanın sperm parametrelerine göre yaş faktörü, kadın faktörü gibi durumlar göz önünde bulundurularak aşılama ya da tüp bebek gibi yöntemlere yönlendirmekte fayda vardır. Genel durumu değerlendirmek için doktora gelen ve sperm parametreleri bozuk varikosel tanısı konulan genç bir hasta normal yollarla çocuk sahibi olmak istiyorsa bu tür hastalara varikosel ameliyatı önerilebilir. Ancak aynı tanı konulan ve yaşı geçkin olan hastaları varikosel ameliyatıyla zaman kaybettirmek yerine tüp bebek ya da aşılama gibi tedavilere yönlendirmek daha uygundur. Burada hastaların klinik durumu ile birlikte yaşı göz önünde bulundurulur. Kısırlık sadece bireyin durumu olarak değil çiftlerin durumu olarak iki taraflı değerlendirilmelidir.

Varikosel tedavi edilmezse ne olur?

Varikosel kronik bir durumdur ve kendi kendine düzelmesi söz konusu değildir. Tedavi edilmezse ilerleyerek testis boyutlarında küçülme, varikosel boyutunda genişleme, sperm parametrelerinde daha fazla azalma, ileri dönemlerde testiste hormonal bozulmalara neden olabilir. Bunların hiçbiri olmayıp kişide standart olarak ömür boyu kalabilir. Her varikoselin ameliyat edilmesi gibi bir durum söz konusu değildir.

Varikosel gençlerde ve çocuklarda ortaya çıkar mı?

Varikoselin önemli bir problemi de gençlerde izlenmesidir. Çocuk yaş grubunda % 1’den az görülen varikosel 13-15 yaş gurubunda %15 oranında izlenmektedir. 16-17 yaş grubunda ortaya çıkan varikoselin testis üzerine olan etkisi değerlendirmek oldukça zordur. Bu yaş gurubunda sperm üretimi tam olarak başlamadığı için sperm fonksiyonunu değerlendirmek çok sağlıklı olmamaktadır. Ayrıca bu yaş aralığındaki gençlerde semen analizi yapmak etik olarak da doğru değildir. Ameliyat kararının verilmesi zor olan gençlerde; testis boyutlarını ve testis kıvamını değerlendirirken radyolojik olarak varikoselin derecesini belirlemek gerekir. Varikosel testis boyutlarında farklılık ve küçülmeye neden oluyorsa ameliyat düşünülebilir. Ancak, testis boyutu ve kıvamında bir farklılık bulunmayan gençlerde varikoselin klinik takibini yapmak en azından ergenlik yaşına ulaştığında semen analiziyle sperm parametreleri değerlendirerek ameliyat karar vermek daha uygundur.  Sonuç

• Sperm parametreleri normal olan, sadece radyolojik olan varikoseli saptanmış, reflüsü olmayan ya da damar çapı normalin altında olan hastanın ameliyat edilmesine gerek yoktur.
• Sperm parametreleri bozulan olgular ameliyattan daha fazla fayda görmektedir.
• Yetişkinlik dönemindeki varikosellerde testis boyutları ve kıvamını değerlendirerek klinik takibin yapılması önemlidir
• Sadece ağrı nedeniyle varikosel ameliyatı doğru bir yaklaşım değildir
• Ameliyat sonrasında yüzde 60-70 sperm parametrelerinde düzelme olur.
• Ameliyat sonrası değerlendirmenin 6. ayda yapılması ve sperm parametrelerinde değişikliğin belirlenmesi önemlidir.
• Tedavide kabul edilen yaklaşım mikrocerrahi yöntemle kasık bölgesinden yapılan girişimlerdir.