EK-3
|
SÖZLEŞME BAŞVURU FORMU |
|||||
|
Sağlık Kurum veya Kuruluşunun Türkiye Ticaret Sicili Gazetesinde Kayıtlı Tam İsmi (Şirket adı) |
|
||||
|
Sağlık Kurum veya Kuruluşunun Uygulamada Kullanılan İsmi (Tabela Adı) |
|
||||
|
Vergi Numarası |
|
||||
|
Sağlık Kurum veya Kuruluşunun Bilgileri |
Cadde/Sokak |
|
|||
|
Bina/Daire Numarası |
|
||||
|
İlçe/Semt |
|
||||
|
İl |
|
||||
|
Posta Kodu |
|
||||
|
Telefon Numarası – 1 |
0 |
|
|
||
|
Telefon Numarası – 2 |
0 |
|
|
||
|
Fax Numarası |
0 |
|
|
||
|
Elektronik Posta Adresi |
|
||||
|
Sözleşme Başvuru Tarihi |
|
||||
|
Örnekleme Yöntemi |
Kabul |
|
|||
|
Red |
|
||||
|
Sağlık Kurum veya Kuruluşu Yetkilisinin |
Adı |
|
|||
|
Soyadı |
|
||||
|
İmzası |
|
||||
